ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе |
||
1. |
Наименование и организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество физического лица) |
|
2. |
Место нахождение юридического лица (место регистрации физического лица) |
|
3. |
Данные документа, удостоверяющего личность гражданина РФ (для индивидуальных предпринимателей и физических лиц, не являющихся индивидуальными предпринимателями) |
|
4. |
Данные документа, удостоверяющего личность (для иностранных граждан и лиц без гражданства) |
|
5. |
Идентификационный номер налогоплательщика (при его наличии) |
|
6. |
Почтовый адрес, № телефона, факс, E-mail |
|
Общие сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве) |
||
7. |
Тип |
|
8. |
Наименование |
|
9. |
Заводской (серийный, учетный) номер |
|
10. |
Номер и дата разрешения на использование радиочастот (радиочастотных каналов) для РЭС |
|
11. |
Номер и дата свидетельства об образовании позывного |
|
Общие процедурные сведения |
|||
12. |
Заявляемый срок регистрации |
|
|
13. |
Оформленное свидетельство о регистрации прошу (нужное подчеркнуть) |
Заламинировать |
Не ламинировать |
____________________________ _______________ ________________
Должность (только для юридических лиц) подпись Ф.И.О.
М.П. (при ее наличии)