ЗАЯВЛЕНИЕ

о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств

 и высокочастотных устройств

            В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств прошу Вас зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное средство (высокочастотное устройство).

 

Общие сведения о заявителе

1.

Наименование и организационно-правовая

форма юридического лица (фамилия, имя,

отчество физического лица)

 

 

 

2.

Место нахождение юридического лица

(место регистрации физического лица)

 

 

3.

Данные документа, удостоверяющего

личность гражданина РФ (для

индивидуальных предпринимателей

и физических лиц, не являющихся

 индивидуальными предпринимателями)

 

 

 

 

 

4.

Данные документа, удостоверяющего

 личность (для иностранных граждан

 и лиц без гражданства)

 

 

 

5.

Идентификационный номер

налогоплательщика (при его наличии)

 

 

6.

Почтовый адрес, № телефона, факс, E-mail

 

 

Общие сведения о радиоэлектронном средстве (высокочастотном устройстве)

7.

Тип

 

8.

Наименование

 

9.

Заводской (серийный, учетный) номер

 

10.

Номер и дата разрешения на

использование радиочастот

 (радиочастотных каналов) для РЭС

 

 

 

11.

Номер и дата свидетельства об

 образовании позывного

 

 

 

Общие процедурные сведения

12.

Заявляемый срок регистрации

 

13.

Оформленное свидетельство о регистрации прошу

(нужное подчеркнуть)

Заламинировать

Не ламинировать

 

 

____________________________                _______________                     ________________

Должность (только для юридических лиц)                                               подпись                                                                    Ф.И.О.

 

 

М.П. (при ее наличии)