|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Ярославской области _________________________________ (наименование территориального управления Роскомнадзора) |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОДЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование
юридического лица-заявителя |
|
||
2. |
Почтовый адрес
|
|
||
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
|
||
4. |
Код города, номер телефона |
|
||
5. |
Код города, номер факса |
|
||
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
||
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
||
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||
9. |
Название судна |
|
||
10. |
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
|
||
11. |
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
|
||
12. |
Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
|
||
13. |
Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
|
||
14. |
Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию |
собственник судна - не более 10 лет; ходовые испытания, перегон судна – не более 1 года; в других случаях - срок не должен превышать срок действия договора аренды, бербоут-чартера договора и т.п.(но не более 10 лет) |
||
15. |
Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции |
|
||
19. |
РЭС, исключаемые из разрешения (в случае прекращения использования отдельных РЭС) |
Тип РЭС |
Количество РЭС |
Мощность, Вт |
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
Просим продлить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях
Приложение: |
1.
Доверенность, подтверждающая полномочия 2. Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или в случае перегона судна в Российскую Федерацию - договора купли-продажи. 3. Платежный документ (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины. |
Руководитель*
М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица