|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Ярославской области _________________________________ (наименование территориального управления Роскомнадзора) |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(В связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции)
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование (для
юридического лица) |
|
||
2. |
Почтовый адрес
|
|
||
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
|
||
4. |
Код города, номер телефона |
|
||
5. |
Код города, номер факса |
|
||
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
||
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
||
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
||
9. |
Название судна |
|
||
10. |
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
|
||
11. |
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
|
||
12. |
Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
|
||
13. |
Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
|
||
16. |
Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
|
||
17. |
РЭС, исключаемые из состава судовой радиостанции
|
Тип РЭС |
Количество РЭС |
Мощность, Вт |
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
||
|
|
|
Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции.
Приложение: |
1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) и/или лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях. 2. Доверенность, подтверждающая полномочия на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в долевой собственности) и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица. 3. Платежный документ (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.
|
Руководитель*
М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица