Заявления о переоформлении разрешения на применение франкировальной машины, в том числе взамен утраченного или испорченного

 1. Владелец франкировальной

 машины:      __________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(полное наименование, организационно-правовая форма юридического лица в соответствии

с учредительными документами (фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

 2. Адрес местонахождения:     ____________________________________________________

______________________________________________________________________________

                                                                              (место нахождения (место жительства)

                                                                               юридического лица (индивидуального

                                                                                             предпринимателя)

 3. Почтовый адрес:  ____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

                                                                              (почтовый адрес юридического лица

                                                                              (индивидуального предпринимателя)

 4. ИНН (КПП) _________________________________________________________________

                                                                             (ИНН юридического лица (для филиала

                                                                               юридического лица дополнительно

                                                                                указывается КПП), индивидуального

                                                                                           предпринимателя)

 5. ОГРН/ОГРНИП _____________________________________________________________

(ОГРН юридического лица, для

                                                                             индивидуального предпринимателя

                                                                                        указывается ОГРНИП)

 6. Контактный телефон  ___________________, Факс заявителя_______________________

 7. Наименование модели

 (серии) франкировальной

 машины: __________ ___________________________________________________________

 8. Место установки

 франкировальной машины: ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

  9. Причина переоформления

 франкировальной машины  ______________________________________________________

(в качестве причины указывается: смена

                                                                              владельца; изменение территории

                                                                                   использования; изменение

                                                                           организационно-правовой формы (изменение

                                                                            наименования) владельца франкировальной

                                                                              машины; замена клише франкировальной

                                                                            машины; утрата разрешения на применение

                                                                            франкировальной машины; порча разрешения

                                                                               на применение франкировальной машины)

 10. Номер и дата выдачи

 переоформляемого разрешения   _________________________________________

(при выдаче взамен утраченного или

                                                                                     испорченного разрешения на применение

                                                                                     франкировальной машины - номер и дата

                                                                                       выдачи утраченного или испорченного

                                                                                     разрешения на применение франкировальной

                                                                                                машины, причина выдачи)

 11. Возможные дата и время

 проведения обследования

 франкировальной машины:       _________________________________________

 12. Подпись владельца

 франкировальной машины        _________________________________________

                                                                                (с указанием должности, фамилии, имени,

                                                                                 отчества (при наличии) полностью, с

                                                                                  проставлением печати юридического лица

                                                                                  (индивидуального предпринимателя)