Бланк заявителя

 

Управление Федеральной службы

по надзору в сфере связи,

информационных технологий и массовых коммуникаций

по Ярославской области

 

ул.Кирова, д.7, г.Ярославль,

150000

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

на подтверждение полномочий плательщиков страховых взносов в государственные внебюджетные фонды — российских организаций и индивидуальных предпринимателей по производству, выпуску в свет (в эфир) и (или) изданию средств массовой информации

 

1. Плательщик ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

(для юридических лиц указать наименование, организационно-правовую форму, адрес с почтовым индексом, телефон, факс; для индивидуальных предпринимателей указать ФИО, адрес с почтовым индексом, телефон)

 

2. Основной государственный регистрационный номер____________________________________

 

3. Регистрационный номер в Пенсионном фонде Российской Федерации _____________________

 

4. Индивидуальный номер налогоплательщика ___________________________________________

 

5. Сведения о том, в отношении каких СМИ заявитель осуществляет производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание1:

(Форма распространения, наименование СМИ, номер свидетельства о регистрации СМИ, дата регистрации, учредитель (соучредители))

1) _________________________________________________________________________________

2) _________________________________________________________________________________

 

6. Иные сведения, которые в соответствии с федеральными законами должен указать заявитель ___________________________________________________________________________________

 

Контактная информация:

Адрес:______________________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________________________

 

Приложения:

1. устав редакции средства массовой информации либо предусмотренные статьей 22 Закона Российской Федерации "О средствах массовой информации" договоры, подтверждающие, что производство, выпуск в свет (в эфир) и (или) издание средства массовой информации, указанного в заявлении, осуществляется плательщиком, подавшим заявление, или  нотариально заверенные копии указанных документов

 

Плательщик                                  Печать организации                             Подпись

______________________________                                                                 _________________   

для юридического лица - ФИО и должность

руководителя организации

для индивидуального предпринимателя — ФИО

                          

 

                         дата

«     »  ___________________ 20 __ г.

 

1 Ни одно из указанных СМИ не является рекламным или эротическим в соответствии с Законом Российской Федерации «О средствах массовой информации» и свидетельством о регистрации СМИ. В отношении иных СМИ страхователь деятельность по производству, выпуску в свет (в эфир) и изданию не осуществляет.