Управление Роскомнадзора

по Ярославской области

от __________________________

(полное наименование заявителя)

_____________________________

(почтовый адрес заявителя)

Заявление

об исключении из реестра плательщиков страховых

взносов в государственные внебюджетные фонды

прошу исключить __________________________________________________________________

(полное наименование плательщика, ИНН)

из реестра плательщиков по причине __________________________________________________

Номер реестровой записи плательщика: ___________, дата включения в реестр ______________

_________________________________________       ___________        ___________

(Должность уполномоченного лица)                                                                                (подпись)                              (ФИО)