Управление Роскомнадзора
по Ярославской области

от __________________________
(полное наименование заявителя)
_____________________________
(почтовый адрес заявителя)

Заявление
об исключении из реестра плательщиков страховых 
взносов в государственные внебюджетные фонды

прошу исключить __________________________________________________________________
(полное наименование плательщика, ИНН)
из реестра плательщиков по причине __________________________________________________
Номер реестровой записи плательщика: ___________, дата включения в реестр ______________

_________________________________________       ___________        ___________
(Должность уполномоченного лица)                                                                                (подпись)                              (ФИО)