|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Ярославской области _________________________________ (наименование территориального управления Роскомнадзора) |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(При изменении сведений о судовладельце: для юридических лиц – организационно-правовой формы, полного наименования судовладельца; для индивидуальных предпринимателей или физических лиц – фамилии, имени, отчества; или при смене судовладельца, являющегося правопреемником реорганизуемого юридического лица)
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование юридического
лица-заявителя |
|
2. |
Почтовый адрес
|
|
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
|
4. |
Код города, номер телефона |
|
5. |
Код города, номер факса |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
9. |
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
|
10. |
Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции), название судна
|
|
Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях
с
(наименование юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица), на которое было оформлено разрешение на судовую радиостанцию (лицензия судовой радиостанции))
на .
(наименование нового юридического лица (ф.и.о. индивидуального предпринимателя или физического лица))
Приложение: |
1. Доверенность,
подтверждающая полномочия 2. Копия документа, подтверждающего изменения сведений о физическом лице (индивидуальном предпринимателе), указанных в переоформляемом разрешении (для физических лиц или индивидуальных предпринимателей). 3. Копия передаточного акта или разделительного баланса (для юридических лиц). 4. Платежный документ (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины. |
Руководитель*
М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица