|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Ярославской области _________________________________ (наименование территориального управления Роскомнадзора) |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ КОПИИ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(В связи с порчей, износом или утерей разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции))
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического
лица) |
|
2. |
Почтовый адрес
|
|
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
|
4. |
Код города, номер телефона |
|
5. |
Код города, номер факса |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
9. |
Название судна |
|
10. |
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
|
11. |
Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна) |
|
12. |
Серия и № свидетельства о праве собственности на судно |
|
13. |
Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации |
|
16. |
Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
|
Просим выдать заверенную копию разрешения на судовую радиостанцию (разрешение на судовую радиостанцию на внутренних водных путях) в связи с ____________________________________________________________
(порчей, износом, утерей и т.п)
Приложение: |
1. Доверенность,
подтверждающая полномочия
|
Руководитель*
М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица