|
В управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по Ярославской области _________________________________ (наименование территориального управления Роскомнадзора) |
||
Исходящий № |
|
|
|
Дата заполнения заявления |
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРЕКРАЩЕНИИ РАЗРЕШЕНИЯ
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
1. |
Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического
лица) |
|
2. |
Почтовый адрес
|
|
3. |
Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица) |
|
4. |
Код города, номер телефона |
|
5. |
Код города, номер факса |
|
6. |
Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) (для юридического лица) |
|
7. |
Дата присвоения ОГРН (для юридического лица) |
|
8. |
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
9. |
Название судна |
|
10. |
Наименование порта регистрации судна (населенный пункт) |
|
11. |
Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
|
12. |
Причина прекращения разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) |
|
Просим прекратить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с ______________
_____________________________________________________________
(указывается причина прекращения разрешения)
Приложение: |
1. Доверенность, подтверждающая
полномочия
|
Руководитель*
М.П. |
__________________ (подпись) |
____________________ (инициалы, фамилия) |
* В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица